Conozca su plan: Formularios

Un formulario es una lista en la que se indica qué medicamentos están cubiertos por un plan de cobertura de medicamentos y el nivel correspondiente de copago. Los medicamentos incluidos en el formulario están organizados por clase de fármacos. Una clase de fármacos es un grupo de medicamentos utilizados para tratar una enfermedad o afección médica en particular. Es posible que una clase de fármacos incluya un solo medicamento, si es el único disponible para tratar una enfermedad determinada, pero la mayoría de las veces cada clase de fármacos incluye múltiples medicamentos.

Cuando una misma clase de fármacos incluye múltiples medicamentos, es posible que los planes de cobertura de medicamentos decidan no incluir todos los medicamentos en sus formularios. Las reglamentaciones federales exigen que los planes de cobertura de medicamentos de Medicare cubran al menos dos fármacos de cada clase. Los planes negocian los precios con los laboratorios fabricantes de cada medicamento de la clase y luego deciden qué fármacos de la clase se incluyen en el formulario. Esto significa que es posible que algunos medicamentos de precio más elevado no estén incluidos en el formulario. Como opción, el plan de cobertura de medicamentos puede asignar determinados medicamentos a un nivel de copago más elevado, con lo cual el desembolso que deberá hacer para obtenerlos será mayor.

Todos los años, los planes de cobertura de medicamentos recetados de Medicare deben someter sus formularios a la aprobación del gobierno federal, y deben permitir a los consumidores ver las listas de los formularios. Esto significa que usted tiene derecho a consultar el formulario de un plan cuando esté decidiendo si se va a asociar o no a dicho plan, y en cualquier otro momento una vez que se haya asociado al plan. Puede utilizar la herramienta Formulary Finder (Buscador de formularios) de Medicare para encontrar los planes en su estado que cubran los medicamentos que usted necesita. Sin embargo, si bien el formulario de un plan debe ser aprobado todos los años, los planes pueden cambiar sus formularios más de una vez por año.

Un plan podría elegir cambiar su formulario a fin de agregar un nuevo medicamento recientemente comercializado o que el plan no cubría anteriormente. Un plan también puede eliminar un medicamento del formulario y dejar de cubrirlo o pasar un medicamento a un nivel de copago distinto. Es importante destacar que usualmente no es posible cambiarse a un plan de cobertura de medicamentos nuevo hasta que comience el período de asociación anual, incluso en caso de que su plan de cobertura de medicamentos actual elimine uno o más de los medicamentos que usted toma de su formulario a mitad de año.

Si un plan decide eliminar un medicamento del formulario o cambiarlo a otro nivel de copago a mitad de año, el plan debe notificar a todos los asociados que estén tomando dicha medicación con 60 días de anticipación. Es posible que usted deba cambiar y tomar un medicamento nuevo si el que tomaba anteriormente es eliminado del formulario debido a que se dispone de una versión genérica del medicamento o por cuestiones de seguridad. Sin embargo, si la eliminación del medicamento del formulario obedece a cualquier otro motivo, y ocurre durante el año, el plan debe continuar cubriéndole dicho medicamento hasta el final del año de plan. Esto le dará tiempo para consultar a su médico y determinar si puede utilizar otro medicamento que esté cubierto por el plan o si desea asociarse a otro plan que cubra dicho medicamento para el año siguiente. Si su médico determina que usted no puede utilizar un medicamento diferente y usted no quiere cambiarse de plan, entonces deberá presentar una solicitud de excepción de su plan a fin de que le sea permitido continuar con su antigua medicación. También puede solicitar una excepción si el medicamento que utiliza se cambia a otro nivel con un copago superior a sus medios. Cuando solicita una excepción, la respuesta que recibe se denomina “determinación de cobertura”. Si desea acceder al formulario para solicitar una excepción, haga clic aquí. Es posible que deba consultar a su médico para que le brinde información para completar el formulario. Si su solicitud de excepción es rechazada, usted puede iniciar el proceso estándar de apelaciones.