Glosario

Autorización previa: requisito de que un médico obtenga la aprobación del plan de medicamentos recetados antes de que el plan pague el medicamento.

Beneficiario: persona que tiene beneficios conforme a Medicare.

Compañía Administradora de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Management, PBM): compañía que administra los beneficios de farmacia. No son compañías de seguros, sino que son contratadas por Medicare para proporcionar y administrar los beneficios de medicamentos recetados de Medicare.

Contraindicación: también se denomina "interacción medicamentosa" o "evento adverso". Advertencia de que un medicamento puede reaccionar negativamente con otro medicamento que esté tomando o por otra condición médica que usted tenga.

Copago(s) por nivel: copago que se determina según el nivel al que el plan de medicamentos recetados asigne un medicamento. Puede haber varios niveles, cada uno con un importe de copago diferente. Este diseño tiene por objeto alentar el uso de medicamentos pertenecientes a niveles menos costosos.

Copago: importe fijo, por ejemplo $ 10, que una persona asegurada paga por servicios de salud o medicamentos, cualquiera sea el costo real de ese servicio o medicamento. Vea también "Copago por nivel."

Coseguro: porcentaje del costo de un servicio de salud, por ejemplo el 25 %, pagado por el beneficiario.

Deducible: importe que un beneficiario debe pagar por servicios de salud antes de que el plan de medicamentos recetados de Medicare comience a pagar algún beneficio. Por lo general, los PDP de Medicare tienen un deducible de $ 250.

Determinación sobre la cobertura: cuando solicite una excepción, el PDP decidirá (o "determinará") si pagará o no su medicamento porque es médicamente necesario aunque pagarlo sería contrario a las reglas del plan. Esta decisión se denomina "determinación sobre la cobertura".

Excepción de copago: vea "Excepción."

Excepción: el primer paso del proceso de apelación es solicitar una "excepción". En los términos oficiales de Medicare, esto también se denomina solicitar una "determinación sobre la cobertura". Solicitar una excepción significa solicitar al PDP que flexibilice sus reglas y pague un medicamento que habitualmente no pagaría. Es posible que los PDP tengan reglas (como un formulario o requisitos de terapia escalonada) que les impidan pagar determinados medicamentos, a menos que usted obtenga una excepción, o que siga apelando y gane la apelación. Los PDP también pueden tener copagos por nivel. Si su medicamento está incluido en el nivel de copago más alto, y usted no puede tomar ninguno de los medicamentos incluidos en un nivel de copago más bajo para tratar su condición, puede solicitar una "excepción" de las reglas de copago. Si se hace lugar a una excepción de las reglas de copago, deberá pagar un importe de copago más bajo que el que se aplicaría normalmente para ese medicamento.

Falta de cobertura: La falta de cobertura (que a veces se denomina “intervalo de cobertura”) se produce cuando Medicare interrumpe temporalmente el pago de sus medicamentos recetados y usted debe cubrir la totalidad de dicho costo.

Formulario: lista establecida por un PDP que indica qué medicamentos cubre y a qué nivel de copago.

(Medicamento) de marca, de fuente única: medicamento único que aún está protegido por una patente. No se comercializa ningún otro medicamento exactamente igual a este.

Medicamento genérico: medicamento que ya no está protegido por una patente, por lo que muchas compañías pueden copiar y fabricar el medicamento con el mismo principio activo que el inventor original. Un medicamento genérico debería producir el mismo efecto que el de marca.

Medicamentos cubiertos: Los medicamentos cubiertos son aquellos por los cuales su plan paga al menos parte del costo en algún momento del año.

Medicamentos de venta libre: los medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC) pueden comprarse sin receta y, por lo general, el seguro no los paga.

Pedido por correo/farmacia de pedido por correo: medicamentos recetados que son enviados por correo por su PDP.

Plan de Medicamentos Recetados (PDP): los planes de medicamentos recetados (Prescription Drug Plans, PDP) ofrecidos a través de la Parte D de Medicare deben ofrecer determinados beneficios mínimos y protecciones a los consumidores. Pueden ser ofrecidos por compañías de seguros, compañías administradoras de beneficios de farmacia o planes Medicare Advantage.

Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage (Medicare Advantage Prescription Drug Plan, MA-PDP): los planes Medicare Advantage (planes MA) deben ofrecer a sus afiliados beneficios de farmacia, además de la cobertura básica de atención de la salud. Los afiliados pueden decidir si desean o no contratar estos beneficios adicionales, denominados Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage. Las personas inscritas en un plan MA solo podrán contratar sus beneficios de farmacia del MA-PDP ofrecido por su plan MA.

Reclamación: formulario impreso o electrónico que se presenta ante el PDP para demostrar que se proporcionó al beneficiario un servicio o producto cubierto, y que es necesario su pago.

Redeterminación: si un PDP se niega a hacerle una excepción, el segundo paso del proceso de apelación es solicitarle al PDP que reconsidere esa decisión. Esto se denomina redeterminación. Puede estar seguro de que su solicitud estará sujeta a una nueva revisión porque el médico que tome la decisión sobre la redeterminación no puede ser la misma persona que denegó su solicitud de excepción.

Representante legal designado: cualquier persona, como un amigo, familiar o médico, que el beneficiario de Medicare designa para que actúe en su nombre durante un proceso de apelación.

Sustitución terapéutica: proceso que consiste en cambiar un medicamento recetado existente por otro (generalmente, menos costoso) que es químicamente diferente (no uno genérico), pero que se usa para tratar la misma condición clínica.

Terapia escalonada: requisito de probar primero un medicamento menos costoso para ver si es efectivo, antes de que el plan de medicamentos recetados pague un medicamento más costoso.

Umbral de costos en efectivo: límite superior del importe que un beneficiario individual debe pagar en un año por los medicamentos antes de que comience la cobertura catastrófica. En 2006, este importe será de $ 3600 para todos los planes de medicamentos recetados de Medicare. Una vez alcanzado este límite, los copagos serán mucho más bajos.