Preguntas que puede tener (¡y cómo encontrar las respuestas!)

Cada vez que se produzca un cambio en sus beneficios de farmacia (ya sea porque cambie de plan o porque el PDP realice cambios en su cobertura) es posible que tenga preguntas acerca de su cobertura. Hacer las preguntas adecuadas es clave para obtener los medicamentos más apropiados y para limitar sus costos en efectivo. Siga leyendo para averiguar qué información debe buscar y para obtener una lista de recursos que le ayuden a responder sus preguntas.

¿Podré obtener el medicamento que mi médico y yo consideramos mejor para mí?

Averigüe si el PDP tiene una lista limitada de los medicamentos que cubre (conocida como formulario). Si algún integrante de su familia toma medicamentos para una enfermedad crónica, como presión arterial alta, diabetes o colesterol alto, asegúrese de que el medicamento esté incluido en el formulario antes de seleccionar ese plan. Si no está incluido, y usted elige ese plan, se esperará que lo cambie por un medicamento diferente o pague el costo en efectivo. Debe analizar este punto con su médico para asegurarse de estar tomando el medicamento que sea mejor para usted.

Averigüe si el plan de salud debe preaprobar determinados medicamentos antes de que usted pueda surtir la receta. Muchos planes exigen a su médico que obtenga autorización previa para los medicamentos de alto costo antes de que el PDP los pague. Eso significa que su médico o farmacéutico deben llamar al PDP para solicitar permiso para darle una receta por estos medicamentos. Algunos planes también le exigen que pruebe primero con un medicamento menos costoso antes de pagar el que su médico recomienda. Consulte a su plan para comprender el proceso de autorización y las restricciones, a fin de evitar sorpresas al llegar a la farmacia. Además, asegúrese de saber cómo apelar si el PDP se niega a pagar, y usted considera que el medicamento es importante para su salud.

Averigüe con qué frecuencia su PDP cambia el formulario. Tenga en cuenta que, aunque sus medicamentos pueden estar cubiertos en el momento en que elige su PDP, este puede cambiar la lista de medicamentos aprobados más adelante durante el año. Si el PDP decide quitar su medicamento del formulario o cambiarlo a un nivel diferente a mitad de año, el plan debe notificar con 60 días de anticipación a todos los afiliados que tomen el medicamento. Puede que deba cambiar por otro medicamento si se retira el que estaba tomando del formulario debido a la aparición de una versión genérica del mismo o a cuestiones de seguridad. No obstante, si retiran su medicamento del formulario durante el año por cualquier otro motivo, el plan debe continuar ofreciéndole cobertura para ese medicamento hasta que finalice el año del plan. Esto le dará tiempo para consultar a su médico y determinar si podrá tomar algún otro medicamento cubierto por el plan o si desea buscar otro plan que cubra ese medicamento. Si su médico decide que no puede cambiar a otro medicamento y no desea cambiar de plan, deberá solicitar una excepción por parte de su plan para así poder conservar su medicamento anterior.

¿Cuánto deberé pagar por mis medicamentos recetados?

Lea la explicación de los beneficios y comprenda su cobertura. Los niveles de beneficios de Medicare son complicados. Muchos PDP siguen un modelo similar, denominado el "beneficio estándar." A menos que sea una persona con bajos ingresos que recibe beneficios adicionales, hay dos períodos en los que es posible que un PDP estándar no pague sus medicamentos:

• Primero, es posible que tenga un deducible de hasta $250 al comienzo de cada año. Deberá pagar sus medicamentos de su bolsillo hasta haber gastado este importe de deducible de hasta $250. Medicare recomienda al PDP que le haga un descuento sobre el costo de cada medicamento recetado, pero es posible que usted reciba el beneficio de este descuento en forma de una prima más baja o costos compartidos. Algunos planes han utilizado los descuentos para eliminar el importe deducible.
• Luego, durante un tiempo, el PDP pagará la mayor parte de los costos de sus medicamentos, pero usted deberá pagar un copago sobre la mayoría de los medicamentos.
• Una vez que el PDP haya pagado sus medicamentos por un valor aproximado de $1500 ese año, dejará de pagar nuevamente. Es como un segundo período de deducible (apodado "donut hole" o "ausencia de cobertura"). Si necesita obtener más medicamentos durante este período, deberá pagarlos de su bolsillo. Nuevamente, Medicare recomienda a los PDP que le hagan un descuento sobre estos medicamentos, del mismo modo que durante el período de deducible al comienzo del año, pero en un plan estándar usted deberá pagar la totalidad del precio descontado de su bolsillo. Algunos planes han optado por no seguir el modelo de "beneficio estándar" y ofrecen cobertura durante el "donut hole," por ejemplo cobertura para medicamentos genéricos.
• Una vez que haya pagado $3600 de su bolsillo por medicamentos recetados, el PDP comenzará a pagar nuevamente por cualquier otro medicamento recetado cubierto que surta ese año, pero usted deberá pagar un copago mucho más bajo. Esto se denomina período de beneficio catastrófico.
• Más información sobre el umbral de costo de desembolso para el beneficio de catástrofe.

Este proceso comienza nuevamente cada año; por ello, si no gasta más que aproximadamente $2250 en medicamentos cada año, solo deberá pagar los primeros $250 y, en lo sucesivo, sus copagos.

Averigüe acerca de los copagos. Todos los PDP le exigirán que pague algún nivel de copago por cada medicamento recetado. Es posible que algunos PDP tengan solo un importe de copago, por ejemplo, $ 10 para cualquier medicamento recetado. Pero muchos PDP tienen diferentes niveles de copago (conocidos como copagos por nivel) para diferentes medicamentos. Si el PDP en el que está considerando inscribirse tiene niveles, debe averiguar cuáles de sus medicamentos están incluidos en cada nivel y qué importe de copago corresponde a cada nivel. Tenga en cuenta que los PDP pueden mover su medicamento de un nivel a otro en cualquier momento. Si el importe que deberá pagar es más de lo que puede pagar porque su medicamento está incluido en el nivel más alto, quizás le convenga preguntarle a su médico si hay otros medicamentos en un nivel más bajo que sean apropiados para usted. Además, quizás pueda solicitar una excepción para un importe de copago más bajo si el único medicamento efectivo para usted está incluido en el nivel más alto. Deberá trabajar junto con su médico para solicitar a su PDP una "excepción de copago." También es posible que el importe que deberá pagar sea diferente según surta su receta en una farmacia preferida de la red del plan, una farmacia no preferida de la red del plan, una farmacia que no pertenece a la red o una farmacia de pedido por correo.

Si tiene otras tarjetas de descuento, pregunte cuánto costaría el medicamento si utilizara alguna de ellas en lugar de su tarjeta de Medicare. Los planes de medicamentos de Medicare no pueden cobrarle un precio mayor al de la farmacia por el medicamento si lo compró sin seguro. Durante los períodos de falta de cobertura y deducibles, puede que ahorre dinero utilizando otros tipos de tarjetas de descuento. Siempre que el medicamento que adquiera esté cubierto por su plan y lo compre en una farmacia perteneciente a la red del plan, podrá enviar una copia del recibo a su plan y solicitar que sea tenido en cuenta para su límite de costos en efectivo que determina cuándo ingresa al estado de falta de cobertura y cuándo sale de él. Obtenga más información acerca de la falta de cobertura.

¿Cómo apelo para obtener la cobertura de los medicamentos recetados que el PDP denegó?

Averigüe acerca de los procesos de excepción y apelación ofrecidos por el PDP y Medicare. Si realmente necesita un medicamento por un motivo médico válido, a menudo logrará su cobertura. Pero debe atravesar el proceso de excepción y apelación. El primer paso consiste en solicitar una excepción al PDP. Si el PDP está de acuerdo en que realmente necesita el medicamento sobre la base de la información que su médico proporcione, se hará lugar a la excepción. De lo contrario, recibirá una notificación de denegación que incluirá información sobre cómo apelar. Hay varios niveles adicionales de apelación, por lo que puede apelar ante agencias externas si no está satisfecho con la respuesta del PDP. Si no puede esperar hasta que termine el proceso, quizás deba pagar el medicamento de su bolsillo y luego presentar una apelación para que el plan le reembolse el importe pagado más adelante.

Debe tener en cuenta que, probablemente, no se le notificará acerca de su derecho a apelar cuando se le deniegue cobertura. Por ello, debe familiarizarse con la forma de apelar por iniciativa propia.

¿El PDP me permite usar la farmacia que uso actualmente?

Revise qué farmacias pertenecen a la red del PDP. Por lo general, los PDP incluyen en sus redes a la gran mayoría de las farmacias. De todos modos, puede conocer la lista de farmacias de la red visitando el sitio web del PDP, llamando al número de teléfono de servicios al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación o leyendo los materiales impresos que el PDP le envíe. También puede pedir en su farmacia que averigüe si participa en el PDP en el que usted está inscrito o planea inscribirse.

Averigüe si el PDP tiene farmacias preferidas y no preferidas. Aunque su farmacia pertenezca a la red del PDP, quizás sea una farmacia no preferida. En tal caso, es posible que deba pagar más para obtener sus medicamentos en esa farmacia. Es posible que un PDP tenga farmacias preferidas y no preferidas en la red, y también que directamente excluya algunas farmacias de la red. Medicare les permite a los PDP cobrar copagos más altos si usted va a una farmacia no preferida. Si va a una farmacia no perteneciente a la red, es posible que se le denieguen los beneficios, salvo que sea una emergencia.

¿Qué pasa si tengo que hacer un reclamo sobre mi plan de cobertura de medicamentos recetados?

Usted tiene derecho a presentar reclamos sobre su plan que no estén relacionados con las apelaciones de cobertura o el pago de un medicamento. Usted debe presentar su reclamo (denominado “queja”) dentro de los 60 días de ocurrido aquello que motiva su falta de satisfacción. Algunos ejemplos de reclamos que podría tener incluyen:?

• Esperar demasiado tiempo en línea cuando llama por teléfono a su plan.
• Recibir “correos basura” de la empresa que le ofrece su plan de cobertura de medicamentos sobre otros productos que ofrece la empresa.
• No recibir una decisión acerca de una solicitud de excepción o una apelación dentro del plazo exigido.
• No recibir notificaciones sobre cosas que su plan tiene la obligación de informarle, como por ejemplo, si se elimina un medicamento del formulario.

Para presentar una queja, puede comunicarse con su plan telefónicamente o por escrito. El plan tiene la obligación de tener un procedimiento para hacer lugar a su reclamo y resolver su queja. Deben informarle su decisión dentro de los 30 días a partir de la fecha en que usted presentó su reclamo. Los planes deben mantener registros de todas las quejas, los cuales son revisados por el gobierno federal cuando somete los planes a evaluación.También puede presentar una queja en la oficina del ombudsman (defensor del ciudadano) de Medicare. Esta oficina es responsable de brindarle asistencia relacionada con sus quejas y también con sus apelaciones. Puede acceder a la oficina del ombudsman de Medicare llamando al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o en línea en http://www.cms.hhs.gov/center/ombudsman.asp

Dónde encontrar las respuestas

Los siguientes recursos pueden ayudarle a encontrar las respuestas a estas y otras preguntas que pueda tener:

• Materiales que le proporcionen los PDP.
• El sitio Web del PDP (busque la información general sobre beneficios y los requisitos del plan, como también información sobre el formulario actual del plan).
• El sitio Web de Medicare (www.medicare.gov) contiene información para ayudarle a comparar los PDP, a partir de octubre de 2005, aproximadamente.
• Materiales que Medicare le envíe por correo.
• La línea de teléfono para consumidores de Medicare:
  1-800-633-4227 (Usted puede hablar con un operador si presiona la tecla cero de su teléfono una vez que empieza el menú automático).
• La Agencia de Envejecimiento del Área (Area Agency on Aging) de su estado o el Programa de Asistencia de Seguros de Salud del Estado (State Health Insurance Assistance Program) (sitio Web únicamente en inglés).
• La Administración del Seguro Social (Social Security Administration) de los EE. UU., a través del sitio Web www.socialsecurity.gov o por teléfono al 1-800-722-1213.