Use su plan: solucione los problemas para surtir sus recetas

Si le informan que hay un problema para surtir su receta, pregunte por qué. Hay varias explicaciones comunes y diversas medidas que puede tomar para intentar solucionar el problema.

Problema N.° 1: usted se ha inscrito en un nuevo plan de medicamentos de Medicare, pero aún no tiene una tarjeta de identificación para beneficios de farmacia para llevar cuando surta su medicamento recetado por primera vez. Lleve cualquier carta que haya recibido del plan, que confirme su inscripción. Si no ha recibido ninguna carta que confirme su inscripción, lleve una copia de su solicitud. Si no tiene una copia de su solicitud, lleve su tarjeta de identificación de Medicare regular (y su tarjeta de Medicaid, si tiene), e informe al farmacéutico el nombre del plan en el que se inscribió. Si el farmacéutico aún no puede encontrarle en el sistema informático, y usted debe pagar el medicamento de su bolsillo, asegúrese de guardar sus recibos, a fin de poder obtener un reembolso una vez que llegue su tarjeta de identificación. Si no puede pagar el medicamento de su bolsillo, pero lo necesita de inmediato, pídale ayuda a su farmacéutico o médico. Es posible que su farmacéutico pueda proporcionarle un suministro a corto plazo, o que su médico pueda proporcionarle muestras gratis hasta que reciba su tarjeta de identificación.

Problema N.° 2: su PDP no paga el medicamento que se le recetó. Es posible que el medicamento recetado por su médico no esté cubierto por su PDP, o que no esté incluido en el formulario, que es la lista de medicamentos cubiertos por el plan. Por lo general, podrá encontrar la lista de medicamentos cubiertos en el sitio Web de su plan o llamando al número de teléfono de servicios al miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación para beneficios de farmacia.

Si esto sucede la primera vez que intenta obtener un resurtido de un medicamento que ya está usando en virtud de un nuevo plan de medicamentos de Medicare, usted, su farmacéutico o su médico deben comunicarse con el plan inmediatamente y pedir un suministro de transición. Se supone que los planes tienen “beneficios de transición” especiales, a fin de adaptarse a las necesidades de los nuevos afiliados. Este suministro para 30 días por única vez le dará tiempo para que trabaje con su médico ya sea para cambiar por un medicamento cubierto por el plan nuevo o para apelar para obtener la cobertura de su medicamento actual. Es importante que utilice esa oportunidad de 30 días para actuar. De lo contrario, no le será posible obtener su medicamento cubierto la próxima vez que necesite resurtir su medicamento.

Si esto sucede la primera vez que intenta surtir una receta nueva, puede pagar el medicamento de su bolsillo o preguntarle a su médico si un medicamento diferente —uno que su PDP pague— será efectivo para usted. Si no puede tomar otro medicamento, usted o su médico pueden pedirle al PDP una excepción para obtener cobertura para el medicamento. Los PDP deben aprobar la cobertura de un medicamento no incluido en el formulario si usted solicita una excepción y el PDP determina si tomar un medicamento en particular es médicamente necesario para usted, sobre la base de la información que proporcione su médico. Si eso no funciona, podrá seguir apelando. Recibirá instrucciones del PDP sobre cómo llevar adelante una apelación si el PDP deniega su solicitud de excepción. Obtener más información sobre cómo escribir una carta de "solicitud de excepción."

Es importante recordar que si usted paga de su bolsillo un medicamento que no está incluido en el formulario del plan, el costo del medicamento no se tomará en cuenta para el "umbral de costos en efectivo." Siempre es mejor solicitar una excepción si realmente necesita un medicamento en particular. Si necesita el medicamento de inmediato, puede pagarlo de su bolsillo y luego presentar una solicitud de excepción para que el PDP le reembolse el importe pagado.

Problema N.° 3: la información que la farmacia tiene acerca de su plan de medicamentos recetados (Prescription Drug Plan, PDP) no coincide con la que figura en su tarjeta de identificación para beneficios de farmacia. Es posible que haya problemas relacionados con la elegibilidad que le impidan surtir su receta. Quizás el farmacéutico considere que usted no está cubierto por el PDP porque el número de identificación fue ingresado incorrectamente o porque usted se ha cambiado a un plan diferente. Asegúrese de mostrar siempre al farmacéutico su tarjeta de identificación para beneficios de farmacia, especialmente si ha recibido una tarjeta nueva desde la última vez que surtió una receta. Una nueva verificación rápida de la información que figura en su tarjeta de identificación para beneficios de farmacia puede permitirle detectar y solucionar el problema. Si corregir un error en el número de identificación no soluciona el problema, llame a un representante de servicios al cliente de su PDP.

Problema N.° 4: es demasiado pronto para volver a surtir la receta. Otra razón común por la que puede tener problemas para volver a surtir una receta es que sea demasiado pronto. La mayoría de los PDP no permiten resurtidos anticipados. Por ejemplo, no se puede volver a surtir una receta por un suministro de píldoras para un mes al cabo de solo dos semanas. Sin embargo, a veces, los PDP hacen una excepción con las personas que están por hacer un viaje largo o que necesitan un resurtido anticipado por otras razones. Puede averiguar sobre sus opciones de resurtido anticipado llamando al número de servicios al cliente que figura en su tarjeta de identificación para beneficios de farmacia.

Problema N.° 5: el medicamento tiene una marca que indica que puede reaccionar negativamente con otro medicamento que está tomando o por otra condición médica que usted tenga. Otra posibilidad es que el medicamento que está solicitando tenga una marca que indique que puede ser perjudicial si se lo usa con otro medicamento que está tomando, o por otra condición médica que usted tenga. Esto se denomina contraindicación. Si esta es la razón por la que su PDP se niega a pagar el medicamento, ¡tampoco lo pague de su bolsillo! Si el farmacéutico aún no se ha comunicado con su médico para asegurarse de que conozca la posible contraindicación, comuníqueselo usted mismo de inmediato. Quizás su médico desee que usted tome ese medicamento de todos modos, pero es mejor volver a verificarlo.

Problema N.° 6: se requiere autorización previa. A veces, un farmacéutico puede surtir una receta solo si su médico ya ha obtenido la aprobación de su PDP. Esto se denomina "autorización previa" y significa que su PDP debe aprobar un medicamento en particular antes de que el plan se lo pague. Si este es el problema, puede obtener la aprobación si usted o el farmacéutico se comunican con el médico que recetó el medicamento, y el médico envía la información necesaria al PDP.

• Haga clic aquí para acceder a un formulario que su farmacéutico puede usar cuando envía información a su médico para asegurarse de que éste tenga toda la información necesaria para solicitar una autorización previa de su plan.
• Haga clic aquí para acceder a un formulario que su médico puede usar cuando envía información a su plan para asegurarse de que éste tenga toda la información necesaria para someter a consideración una solicitud de autorización previa.
• Consulte un listado de PDP de Medicare por estado y averigüe cómo obtener formularios y solicitar autorizaciones previas y excepciones. (únicamente en inglés)