Elija su plan: tome una decisión informada

Al elegir un plan de seguro de salud, asegurarse de que los medicamentos que toma en forma regular estén cubiertos es tan importante como saber que su médico también lo está. Para mantener y recuperar la salud, es importante saber cómo seleccionar la cobertura de medicamentos recetados apropiada para usted y su familia.

Si bien la mayoría de los seguros de salud pagan los medicamentos recetados, a menudo, las reglas que rigen los beneficios de farmacia difieren de los de otros beneficios médicos. Por ejemplo, es posible que sus reclamaciones relacionadas con medicamentos recetados sean manejadas por un administrador de beneficios de farmacia (pharmacy benefit manager, PBM), y no directamente por su compañía de seguros.

Al tomar decisiones acerca de su seguro de salud, siempre debe analizar el impacto que la decisión puede tener en su acceso a los medicamentos que están tomando actualmente los integrantes de su familia.

Paso 1: averigüe si el plan de salud o el PBM cuentan con una lista limitada de los medicamentos que cubre. Esto se conoce como formulario. Si algún integrante de su familia toma medicamentos para una enfermedad crónica, como presión arterial alta, asma o diabetes, asegúrese de que esos medicamentos estén incluidos en el formulario antes de seleccionar ese plan. Si no están incluidos, se esperará que los cambie por medicamentos diferentes o que pague el costo de su propio bolsillo.

Paso 2: averigüe cómo presentar una apelación si el seguro se niega a pagar el medicamento que necesita. Si el medicamento que necesita no está incluido en el formulario, habitualmente puede presentar una apelación ante el plan de salud para solicitarle que pague dicho medicamento de todos modos. En el momento de comunicarle que el seguro no pagará, no se le informará su derecho a apelar; por ello, es importante averiguar cómo presentar una apelación por su cuenta. Deberá pedirle a su médico que le proporcione información que explique por qué necesita ese medicamento específico.

Paso 3: averigüe cuánto deberá pagar cuando surta una receta. La mayoría de los planes exigen un copago por cada receta. Muchos planes tienen tres o, incluso, cuatro niveles de copagos que se aplican a distintos medicamentos. Para averiguar qué nivel de copago se aplica a los medicamentos que está tomando, llame al plan o analice los materiales que recibió del plan. Si es más de lo que puede pagar, quizás le convenga preguntar a su médico si hay otros medicamentos de menor costo que podrían ser apropiados para usted.

Paso 4: averigüe si el plan de salud debe preaprobar determinados medicamentos antes de que usted pueda surtir la receta. Muchos planes exigen a su médico que tenga autorización previa para algunos medicamentos antes de pagarlos. Esto significa que su médico o farmacéutico deben llamar para obtener permiso antes de recetar estos medicamentos. Algunos planes también le exigen que pruebe con un medicamento menos costoso antes de pagar el que su médico le haya recomendado. Si necesita determinado medicamento por un motivo médico válido, quizás pueda lograr su cobertura si presenta una apelación. Si no puede esperar hasta que termine el proceso de apelación, quizás deba pagar el medicamento de su bolsillo y luego presentar una apelación para que el plan le reembolse el importe pagado.

Paso 5: averigüe si podrá optar por surtir sus recetas en una farmacia local o si deberá usar un servicio de pedido por correo. Algunos planes le exigen que reciba algunos o todos sus medicamentos recetados a través de un servicio de pedido por correo, en lugar de obtenerlos en la farmacia de su comunidad local. Otros simplemente tienen una opción de pedido por correo y le permiten elegir si desea o no usarla. Asegúrese de evaluar cuáles son sus preferencias para recibir los servicios de farmacia. ¿Es importante para usted poder hablar con el farmacéutico directamente en relación con las preguntas o inquietudes que pueda tener? ¿Hay diferentes importes de copago si recibe sus medicamentos a través del servicio de pedido por correo en lugar de surtir la receta en la farmacia de su comunidad local? ¿Todos sus medicamentos están disponibles a través del servicio de pedido por correo o solo algunos medicamentos determinados?

Antes de decidirse por un plan de seguro de salud, ¡obtenga la información que necesita!