Glosario

Administrador de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM): compañía que administra los beneficios de farmacia. No son compañías de seguros, sino que, a menudo, son subcontratadas por aseguradores de salud o empleadores para administrar la parte de medicamentos recetados del plan de seguro de salud.

Autorización previa: requisito de que un médico obtenga la aprobación del plan de salud o del administrador de beneficios de farmacia (PBM) antes de que el seguro pague el medicamento.

Beneficiario: persona que tiene beneficios conforme a un plan de seguro de salud.

Contraindicación: también se denomina "interacción medicamentosa" o "evento adverso". Advertencia de que un medicamento puede reaccionar negativamente con otro medicamento que esté tomando o por otra condición médica que usted tenga.

Copago: importe fijo, por ejemplo $ 10, que una persona asegurada paga por servicios de salud o medicamentos, cualquiera sea el costo real de ese servicio o medicamento. Vea también "Copago por nivel."

Copago(s) por nivel: copago que se determina según el nivel al que el plan de seguro de salud o el PBM asigne un medicamento. Puede haber varios niveles; cada uno con un importe de copago diferente. Este diseño tiene por objeto alentar el uso de medicamentos pertenecientes a niveles menos costosos.

Coseguro: porcentaje del costo de un servicio de salud, por ejemplo el 25 %, pagado por la persona asegurada.

Deducible: importe que un beneficiario debe pagar por servicios de salud antes de que el plan de seguro comience a pagar algún beneficio. Por ejemplo, es posible que se exija a la persona que pague los primeros $ 250 antes de que la compañía de seguros pague los servicios o medicamentos recetados subsiguientes.

Formulario: lista establecida por un plan de salud o PBM que indica qué medicamentos cubre y a qué nivel de copago.

Máximo de costos en efectivo: límite superior del importe que una persona o familia debe pagar en un año por servicios de salud. Una vez alcanzado el límite, no es necesario pagar el coseguro y, a veces, tampoco los copagos.

Medicamento de marca, de fuente única: medicamento único que aún está protegido por una patente. No se comercializa ningún otro medicamento exactamente igual a este.

Medicamento genérico: medicamento que ya no está protegido por una patente, por lo que muchas compañías pueden copiar y fabricar el medicamento con el mismo principio activo que el inventor original. Un medicamento genérico debería producir el mismo efecto que el de marca.

Medicamentos de venta libre: los medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC) pueden comprarse sin receta y, por lo general, el seguro no los paga.

Pedido por correo/farmacia de pedido por correo: medicamentos recetados que son enviados por correo por su plan de seguro de salud o PBM.

Reclamación: formulario impreso o en formato electrónico que se presenta ante la compañía de seguros para demostrar que se proporcionó al beneficiario un servicio o producto cubierto, y que es necesario su pago.

Sustitución terapéutica: proceso que consiste en cambiar un medicamento recetado existente por otro (generalmente, menos costoso) que es químicamente diferente (no uno genérico), pero que se usa para tratar la misma condición clínica.

Terapia escalonada: requisito de probar primero un medicamento menos costoso para ver si es efectivo, antes de que el plan de seguro de salud o el administrador de beneficios de farmacia (PBM) pague un medicamento más costoso.