Preguntas que puede tener (¡y cómo encontrar las respuestas!)

Cada vez que se produzca un cambio en su seguro (ya sea porque cambie de plan o porque el plan de seguro en el que está inscrito realice cambios en su cobertura) es posible que tenga preguntas acerca de su cobertura. Hacer las preguntas adecuadas es clave para obtener los medicamentos más apropiados para usted y su familia, y para limitar sus costos en efectivo. Siga leyendo para averiguar qué información debe buscar y para obtener una lista de recursos que le ayuden a responder sus preguntas.

¿Podré obtener el medicamento que mi médico y yo consideramos mejor para mí?

Averigüe si el plan de seguro de salud o el administrador de beneficios de farmacia (pharmacy benefit manager, PBM) cuentan con una lista limitada de los medicamentos que cubren (conocida como formulario). Si algún integrante de su familia toma medicamentos para una enfermedad crónica, como presión arterial alta, asma o colesterol alto, asegúrese de que el medicamento esté incluido en el formulario antes de seleccionar ese plan. Si no está incluido, y usted elige ese plan, se esperará que lo cambie por un medicamento diferente o que pague el costo en efectivo. Debe analizar este punto con su médico para asegurarse de estar tomando el medicamento que sea mejor para usted.

Averigüe si el plan de salud debe preaprobar determinados medicamentos antes de que usted pueda surtir la receta. Muchos planes exigen a su médico que obtenga autorización previa para los medicamentos de alto costo antes de que el seguro los pague. Eso significa que su médico o farmacéutico deben llamar al plan de salud o al PBM para solicitar permiso para darle una receta por estos medicamentos. Algunos planes también le exigen que pruebe primero con un medicamento menos costoso antes de pagar el que su médico recomienda. Consulte a su plan para comprender el proceso de autorización y las restricciones, a fin de evitar sorpresas al llegar a la farmacia. Además, asegúrese de saber cómo apelar si el seguro se niega a pagar, y usted considera que el medicamento es importante para su salud.

Averigüe con qué frecuencia su plan de salud o PBM cambian el formulario. Tenga en cuenta que, en la mayoría de los estados, aunque sus medicamentos pueden estar cubiertos en el momento en que elige su plan de salud, el plan de salud o el PBM pueden cambiar la lista de medicamentos aprobados en cualquier momento del año. Si deciden retirar su medicamento del formulario, usted deberá pagar el medicamento de su bolsillo o cambiarlo por un medicamento que el plan de seguro de salud prefiera. Verifique qué tipo de notificación recibirá, a fin de poder analizar los cambios con su médico.

¿Cuánto deberé pagar por mis medicamentos recetados?

Averigüe acerca de los copagos. La mayoría de los planes le exigen que pague un copago por cada receta. Algunos planes tienen solo un importe de copago, por ejemplo $ 10, para cualquier medicamento recetado. Pero muchos planes tienen diferentes niveles de copago (conocidos como copagos por nivel) para diferentes medicamentos. Si el plan en el que está considerando inscribirse tiene niveles, debe averiguar qué medicamentos están incluidos en cada nivel y qué importe de copago corresponde a cada nivel. Si el importe que deberá pagar es más de lo que puede pagar porque su medicamento está incluido en el nivel más alto, quizás le convenga preguntarle a su médico si hay otros medicamentos en un nivel más bajo que sean apropiados para usted. Tenga en cuenta que los planes de salud y los PBM pueden mover su medicamento de un nivel a otro en cualquier momento. Pregunte cómo se le notificará si su plan realiza cambios de niveles. También es posible que el importe que deberá pagar sea diferente según surta su receta en una farmacia de la red del plan, en una farmacia que no pertenece a la red o en una farmacia de pedido por correo.

Averigüe si hay un límite para el importe que deberá pagar cada año. Muchos planes de salud tratan de proteger a las personas de tener que pagar costos catastróficos, estableciendo límites para los costos en efectivo. Una vez que alcanza ese límite, no está obligado a pagar un coseguro por los servicios médicos. Sin embargo, a menudo los medicamentos recetados no están incluidos en la protección. Por ello, es posible que, de todos modos, deba pagar sus copagos por los medicamentos, aun después de alcanzar el máximo de costos en efectivo.

Averigüe si el plan de salud le exige que obtenga sus medicamentos a través de un servicio de pedido por correo. Algunos planes simplemente tienen una opción de pedido por correo y le permiten elegir si desea o no usarla. Otros planes tienen servicios de pedido por correo obligatorios y le exigen que pida sus medicamentos a largo plazo a través del correo. El plan no pagará dichos medicamentos si los obtiene en su farmacia local.

¿Cómo puedo lograr que el plan de seguro de salud reconsidere la cobertura de los medicamentos recetados que ha denegado?

Averigüe acerca de las excepciones o los procesos de apelación del plan de seguro de salud o del PBM. Si realmente necesita un medicamento por un motivo médico válido, a menudo obtendrá su cobertura. Pero debe atravesar el proceso de excepciones o apelación correspondiente al plan, y este debe estar de acuerdo en que usted realmente necesita el medicamento que desea, sobre la base de la información que se espera que su médico le proporcione. Si no puede esperar hasta que termine el proceso de apelación, quizás deba pagar el medicamento de su bolsillo y luego presentar una apelación para que el plan le reembolse más adelante el importe pagado.

Debe tener en cuenta que, probablemente, no se le notificará acerca de su derecho a apelar cuando se le deniegue cobertura. Por ello, debe familiarizarse por su cuenta con la forma de apelar.

También debe saber que la mayoría de los planes no le permiten apelar por un nivel de copago más bajo, incluso si el único medicamento efectivo para usted está incluido en el nivel más costoso.

Dónde encontrar las respuestas

Los siguientes recursos pueden ayudarle a encontrar las respuestas a estas y otras preguntas que pueda tener:

• Materiales que le proporcionen los planes de salud o los PBM.
• El sitio web del plan de salud o el PBM (busque la información general sobre beneficios y los requisitos del plan, como también información sobre el formulario actual del plan).
• Un representante de ventas del plan (a menudo, están disponibles en su lugar de trabajo durante la época del año en que debe tomar decisiones sobre su plan para el año siguiente).
• El departamento de beneficios de la división de recursos humanos de su empleador.
• El Departamento de Seguros (únicamente en inglés) del estado o el Ombudsman de Atención Administrada, si su estado tiene uno.