Conozca su plan: Umbral de costo
de desembolso anual

Para limitar los costos totales de desembolsos de los asociados, el plan de beneficios de medicamentos de Medicare provee ayuda adicional cuando un asociado tiene un desembolso superior a $3,600. Eso se conoce como umbral de costo de desembolso. Cuando el asociado llega a un total de $3,600 en desembolsos en un año, el copago para ese asociado será mucho más bajo durante el resto del año. El umbral de $3,600 aumenta todos los años para reflejar la inflación. El asociado debe desembolsar la cantidad establecida durante el año para comenzar a recibir los beneficios adicionales.

Es importante comprender que no todos los costos de desembolsos están comprendidos en ese umbral. Sólo se cuentan los costos “cubiertos” por su plan de salud. Algunos de los costos cubiertos son:

• Costos deducibles.
• Costos durante el período de diferencia de monto de cobertura (o "intervalo de cobertura”).
• Copagos por medicamentos cubiertos. Los medicamentos cubiertos son medicinas que se encuentran en el formulario (en cualquier nivel) y que se compran en una farmacia aprobada por su plan o a través del servicio de encargo por correo del plan.
• Costos de medicamentos que normalmente no están cubiertos pero que en su caso fueron cubiertos debido a una excepción o apelación.

Los costos que no están incluidos en el límite son los costos de medicamentos que el plan por lo general no cubre, como por ejemplo:

• Medicamentos de venta libre
• Medicamentos que por ley no se incluyen en la cobertura de Medicare, como medicamentos cosméticos
• Medicamentos rechazados por el plan porque no se encuentran en el formulario
• Medicamentos rechazados por el plan porque no se obtuvo autorización previa
• Medicamentos cubiertos por Medicare Parte A (cobertura hospitalaria) o Medicare Parte B (cobertura ambulatoria)
• Medicamentos comprados en una farmacia que no forma parte de la red (a menos que se trate de una emergencia)

Por lo tanto, si un plan de cobertura de medicamentos rechaza la cobertura de su medicación, es importante que apele la decisión en lugar de pagar por los medicamentos de su propio bolsillo. Si usted paga por ese medicamento, ese pago no se tendrá en cuenta para el umbral de costo de desembolso. Sin embargo, si presenta una apelación y gana, la cantidad de su copago se tendrá en cuenta para el umbral de costo de desembolso.