Use su plan: Apelaciones

El proceso de apelaciones comprende muchas instancias. La mayor parte de las apelaciones se resuelve en la primera instancia, pero si su apelación es rechazada en cualquiera de las instancias, usted puede apelar a la instancia inmediata superior. Cada vez que usted apele a un nivel superior y su apelación sea rechazada, su plan deberá informarle por escrito por qué se rechazó su solicitud y qué debe hacer para iniciar la siguiente instancia del proceso de apelación. Cabe destacar que la notificación del rechazo en cualquier instancia la recibirá usted, no su médico. (Si usted tiene un representante legal designado, esa persona recibirá la notificación en su lugar). La decisión de iniciar la siguiente instancia de apelaciones es suya, ya que es posible que su médico no sepa que su apelación ha sido rechazada. El cuadro que aparece a continuación resume cada instancia y las reglas y el cronograma de aplicación para cada instancia de apelación.

La situación más habitual por la cual usted deseará iniciar la solicitud de una excepción (el primer paso del proceso de apelación) sucede cuando usted quiere comprar por primera vez, o volver a comprar, un medicamento recetado y se le informa que el fármaco no está cubierto o incluido en el formulario. Tanto usted como su médico pueden iniciar una solicitud de excepción, conocida también como determinación de cobertura. Si desea acceder al formulario para solicitar una excepción, haga clic aquí. Es posible que deba consultar a su médico para que le brinde información para completar el formulario. También puede solicitar la excepción por carta. Si desea información sobre qué debe incluir en la carta y un modelo de carta, haga clic aquí. A fin de que su plan acepte una excepción, el plan debe recibir una declaración de parte de su médico acerca de por qué usted, desde la perspectiva médica, necesita el medicamento. Consulte un listado de PDP de Medicare por estado y averigüe cómo obtener formularios y solicitar autorizaciones previas y excepciones. (únicamente en inglés)

Usted puede recurrir a las mismas instancias de apelación para obtener cobertura en las siguientes situaciones:

• Si su medicamento figura en el formulario pero requiere una autorización previa. Si su médico solicitó la autorización previa, pero la solicitud fue rechazada. En este caso, el primer paso es solicitar una reconsideración en vez de una excepción, dado que la solicitud de autorización previa ya fue considerada como primera instancia del proceso de apelación.
• Su plan de cobertura de medicamentos le exige probar primero con un fármaco de menor costo. Esto se denomina “tratamiento escalonado”. Si usted ya ha probado el medicamento que su plan desea que pruebe y no ha obtenido resultados favorables, o si su médico sabe que usted no puede utilizar dicho medicamento por algún motivo, usted puede solicitar una excepción del requisito de tratamiento escalonado.
• Su plan de cobertura de medicamentos limita la cantidad de dosis que puede adquirir de un fármaco determinado. Por ejemplo, en algunos planes de cobertura de medicamentos solamente se permite a los pacientes adquirir de tres a seis dosis mensuales de determinados fármacos para afecciones como cefalea migrañosa. Si usted tiene episodios de la enfermedad con mayor frecuencia, puede solicitar una excepción a ese límite de cantidad.

También puede seguir esos mismos pasos si desea apelar para abonar un copago más bajo. Su médico deberá explicar que, en su caso, los medicamentos incluidos en el nivel de copago más bajo del formulario no dan resultado o causan efectos negativos en su salud y que, por lo tanto, su única opción es el medicamento cuyo copago es elevado. Sin embargo, los planes no están obligados a considerar apelaciones en pos de determinados medicamentos de costo muy elevado que se incluyen en un nivel de copago especial de “fármacos genómicos y biotecnológicos” (a menudo para el tratamiento del cáncer). Además, usted no puede apelar para obtener un copago más bajo por un medicamento de marca si existe una versión genérica del mismo medicamento disponible. A fin de obtener un copago más bajo, debe tomar la versión genérica del medicamento.

Si su apelación es aceptada, el plan de salud debe cubrir el medicamento entre tres y siete días de tomada la decisión, siempre y cuando usted no haya cubierto los costos del medicamento recetado de su propio bolsillo. (Una vez que se le informe que su apelación ha sido aceptada, puede concurrir a la farmacia a retirar el medicamento. Es posible que le informen por teléfono, pero el plan debe también notificarlo por carta. Si su médico le ha redactado una receta en formato papel y la farmacia se la devolvió cuando le informó que el medicamento no estaba cubierto, asegúrese de llevársela consigo. Si en la farmacia no le devolvieron la receta en formato papel, deben tenerla en su archivo). Si usted ya ha pagado el medicamento y solicita un reembolso, el plan debe reembolsarle lo que pagó dentro de los 30 días.

Para más información sobre el proceso de apelaciones, consulte también La Nueva Cobertura de Medicare para Recetas Médicas: cómo tramitar o presentar una queja formal, determinación de cobertura o apelación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos.