Use su plan: cómo escribir una carta de apelación

Si va a la farmacia, y le informan que su PDP no pagará el medicamento recetado, usted o su médico pueden llamar al PDP y solicitar una excepción. Si el PDP no hace una excepción para cubrir el medicamento, debe enviarle una carta denominada "determinación sobre la cobertura." Esta carta explicará por qué se le denegó cobertura y cómo seguir apelando.

El siguiente paso del proceso de apelación le exige que escriba una carta al PDP para solicitar una "redeterminación," es decir, una solicitud para que el PDP reconsidere la denegación anterior. Debe enviar esta carta en el término de 60 días posteriores a la fecha de la carta de determinación sobre la cobertura. La carta puede ser muy simple y solicitar solo una redeterminación. Sin embargo, probablemente sea útil incluir más información en la carta, a fin de establecer un registro escrito. Conserve una copia de la carta para usted antes de enviarla por correo.

Estas son algunas sugerencias sobre lo que debe incluir:

• Su nombre.
• Su dirección.
• Su número de teléfono.
• Su número de identificación de Medicare.
• La fecha.
• La fecha en que solicitó el surtido de la receta.
• El nombre y la dirección de la farmacia a la que llevó la receta.
• El nombre, la dirección y el número de teléfono del médico que emitió la receta.
  
  

También debe:

• Incluir una copia del recibo, si ya efectuó el pago, o de la receta, en caso de que no lo haya hecho. Si no tiene ninguno de estos elementos, mencione el nombre exacto y la dosis del medicamento para el que se emitió la receta. Vuelva a controlar con su farmacéutico para verificar que haya escrito todo correctamente, dado que los nombres de muchos medicamentos son similares.
• Indique con claridad que desea solicitar una redeterminación.
• Indique que la compañía de seguros tiene permiso para comunicarse con su médico si se necesita información médica adicional para la consideración de su apelación. (También sería útil informarle a su médico que es posible que reciba una llamada y hablar con él sobre cómo responder a las razones por las que el PDP le denegó su beneficio).
• Indique que espera que el PDP le informe acerca de todas las medidas que quizás deba tomar usted para que el plan procese su apelación. Pídale también al plan que le informe cómo puede seguir apelando si esta apelación es denegada.
• Responda a las razones que el PDP le dio para denegarle su beneficio. En la carta de determinación sobre la cobertura, el PDP debe explicar el fundamento de la denegación. Por ejemplo, si el PDP desea que pruebe un medicamento diferente primero, pero usted es alérgico a ese medicamento, o ya lo ha probado y descubrió que no era efectivo, debe explicar esta situación.
  
  

Modelo de carta de apelación:

Este modelo de carta de apelación se proporciona únicamente con fines informativos. Si bien cada plan de medicamentos recetados debe seguir las reglas para las apelaciones establecidas por Medicare, cada plan puede tener procedimientos ligeramente diferentes. Es posible que este modelo de carta no cumpla con los requisitos de su plan. NO USE ESTA CARTA SIN VERIFICAR PRIMERO LOS PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE SU PLAN PARA LAS CARTAS DE APELACIÓN.

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